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國產av 肛交 中国急诊成东说念主镇痛、安详与谵妄贬责人人共鸣（2023）
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2023年12月6日，由中华医学会急诊医学分会危重症学组、中国急诊成东说念主镇痛、安详与谵妄贬责人人共鸣组撰写的《中国急诊成东说念主镇痛、安详与谵妄贬责人人共鸣》在《中华急诊医学杂志》幽静发表，本共鸣是当今国内首部笼统性的急诊难受、躁动、谵妄评估与处理的共鸣，针对急诊成东说念主患者在院前急救、急诊诊室、抢救室、留不雅室、急诊病房、院内转运/查验、院际转诊中等环境下（以外ICU），可能遭受的难受、躁动、谵妄评估与处理的共性问题进行斟酌，旨在为急诊医护东说念主员提供相应的参考与带领。
1 小序
2 方法学
来自世界的急诊医学、麻醉学、药学、精神医学、精神病学、循证医学、照顾学等多学科的人人共同构成责任组，参与本共鸣的制定和撰写。责任组分为：（1）共鸣带领组，负责合座筹算、组织人人、计划监督等；（2）共鸣人人组，笃定临床问题，笃定文件纳入东说念主群、打扰步调、对照和结局，并为初稿的撰写提供意见等；（3）方法学组，负责方法学质控、文件检索、字据整理、质料评价等；（4）握管者，进行共鸣著述的撰写；（5）共鸣通告组，负责人人筹商、合座实施等。
责任组总计人人共同拟定共鸣计划书，通过人人研究和文件调研，基于难受、躁动、谵妄的临床试验和急诊表率诊疗，经过屡次会议的姿首笃定了明确需要解答的17个重要问题。共鸣通过国外试验指南注册与透明化平台（Practice guideline Registration for Transparency， PREPARE）进行注册，注册号PREPARE-2023CN627。方法学组长入共鸣通告组共同制定文件检索政策，采用解放词与主题词相衔尾的姿首进行检索。汉文检索词包括“安详”、“镇痛”、“谵妄”、“急诊”等，英文检索词包括“analgesia”、“sedation”、“delirium”、“emergency”等。检索数据库包括中外数据库，汉文数据库遴荐中国知网、万方医学和中国生物医学文件数据库，外文数据库遴荐Medline、Embase和Cochrane library，检索时辰截止2022年06月30日。检索完成后方法学组进行文件筛查和文件阅读，纳入急诊镇痛、安详、谵妄关系文件，对纳入文件进行质料评价，及字据汇总。
根据好意思国牛津循证医学中心 (Oxford centre for evidence-based medicine)的字据分级水平及推选依据对共鸣意见进行分级[23]：1级，来自多个立时检修或Meta分析的数据；2级，来自单个立时检修或大样本非立时研究的数据；3级，来自归来性研究、个案研究的数据；4级，人人意见(包括描摹性综述)。
采用共鸣会议法[24]，基于文件获取的国表里镇痛、安详、谵妄临床诊治循证医学字据，衔尾人人组的临床诊治素质和我国国情，通过线上会议、现场斟酌、投票等姿首，反复斟酌、修改，最终得出一致性进程较高的推选意见。按照人人推选的进程分散为热烈推选、中等强度推选、弱推选三个维度，最终达成“急诊成东说念主镇痛、安详与谵妄贬责人人共鸣”。
3 共鸣推选
3.1 难受与镇痛
问题1：急诊常用的难受评估方法有哪些？
推选意见1：能言语抒发且无领会繁重的急诊成东说念主患者建议采用数字评分法（numeric rating scale， NRS）；无法言语或有领会繁重的成东说念主领会患者建议采用FLACC（face legs activity cry consolability， FLACC）量表；昏倒或相识不清的患者建议采用难受量表（behavioral pain scale， BPS）。（2级，热烈推选）
推选事理：在遴荐难受评估方法时应笼统沟通患者的各项要求，包括领会、心境、讲话和文化布景等等。当今常用的评估方法有：数字评分法（NRS，附表1），FLACC量表（附表2），BPS量表（附表3）。对于无领会繁重的成东说念主患者采用NRS，该量表不错表面或书面花式提供，要求患者根据0分（无难受）到 10分（可联想的最严重难受）对难受强度进行评分。轻度难受的评分为1-3分，中度难受评分为4-6分，重度难受评分≥7分。NRS相较于其他量表更容易让患者蚁集，何况评估快速有用，不需要患者提供其他复杂的信息，但是讲话以及文化布景可能会对评估酿成影响。因此，对于无法言语抒发或有领会繁重的成东说念主，FLACC量表评估可能更有用。对于昏倒或相识不清的患者，BPS是最有用和可靠的难受评估方法，但其特异性和明锐性会受到面部颜料、肢体通顺、肌张力、机械通气及外部声息等成分的影响。除了行使合适的评估用具之外，还不错根据交感神经同意的体征（如心率加速、血压升高、出汗等）协助难受的评估。
问题2：哪些急诊患者需要镇痛？
推选意见2：难受在急诊患者中很常见，当患者存在难受时，应衔尾主诉和难受评分收尾，予以适合的镇痛诊治。（3级，热烈推选）
推选事理：难受在急诊患者中绝顶深广，约60%-90%的患者存在难受。根据难受原因不同，可分为外伤痛、癌性难受、精神病感性难受、操作性难受等。根据难受部位不同，可分为头颈痛、胸背痛、腹痛、腰痛、算作重要痛等。传统不雅点以为：在难受原因未明确之前使用麻醉剂，可能会掩饰病情、更正体征，影响医护东说念主员对疾病的准确判断，甚而可能导致误诊、误治。但多项立时对照检修标明，与抚慰剂对照组比拟，早期、正确地使用阿片类麻醉剂不仅不错彰着减轻患者的难受、改善患者的感受，且不会对诊断的准确性产生影响，好意思国医师协会建议在患者感到难受时即运转实施镇痛。因此，在接诊不同原因导致难受的患者时，应该进行快速准确的初步评估及诊断，以便实时进行适当的难受贬责。当NRS≥1、FLACC≥1或BPS≥4时指示患者存在难受，应衔尾患者本东说念主主诉和镇痛需求，予以合理的镇痛。此外，不同疾病的镇痛姿首也存在一定互异，对于结石等难受剧烈且诊断较为真确、无人命危急大约病情可能会急巨变化的疾病，应当早期镇痛后再完善辅助查验；对于急腹症患者，在初步问诊和查体后进行适当止痛是合理的。任何患者的难受处理都应投诚病情评估-镇痛-再评估的原则。问题3：急诊患者如何实施镇痛？
推选意见3.1：对于需要镇痛的急诊患者，建议在处理原发疾病的同期，予以非药物和/或药物镇痛。（4级，中等强度推选）
推选事理：急诊患者的难受正常与原发疾病关系，因此在诊治原发疾病的同期，应评估患者的难受，予以适当的镇痛，并沟通个体患者的获益和风险，合理遴荐非药物和/或药物步调。
（1）非药物诊治：包括心境带领、散布注眼力、拓荒减轻、冷热疗法和心境支持等，以及骨折的外固定、牵引、撑持等。（2）药物诊治：①非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），包括布洛芬、塞来昔布、吲哚好意思辛、氟比诺酚酯、帕瑞昔布钠等；②阿片类：如吗啡、芬太尼、羟考酮、瑞芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、纳布啡、喷他佐辛、地佐辛、布托啡诺、可待因、曲马多等；③其他类别，包括对乙酰氨基酚、氯胺酮、艾司氯胺酮等；④局部麻醉药类，包括利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等；⑤外用止痛制剂，包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、云南白药气雾剂等。有要求的病院还可行使中医镇痛。常用镇痛药物的用法、用量推选详见附表4、附表5。
推选意见3.2：对于轻度难受（NRS/FLACC 1-3分、BPS 4-6分），在非药物诊治基础上，首选对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药；对于中度难受（NRS/FLACC 4-6分、BPS 7-9分），首选对乙酰氨基酚，如难受无缓解，不错联用非甾体类、口服阿片类药物；对于重度难受（NRS/FLACC 7-10分；BPS 10-12分），首选静脉使用短效阿片类，或长入对乙酰氨基酚等药物的多模式镇痛（图1）。（2级，中等强度推选）推选事理：对于难受的药物诊治，可参照世界卫生组织三路线止痛方法和欧洲难受指南难受的进程，按照轻、中、重进行难受分级并予以相应的药物镇痛。对于轻度难受当先沟通非药物诊治，如软组织难受在受伤后24h内可采用休息、冷敷、举高档物理步调止痛。非药物诊治还包括光照疗法、超声波疗法、体外冲击波诊治，以及中医疗法如按摩、针灸等。非药物诊治的镇痛成果欠佳时，可沟通予以药物诊治。对乙酰氨基酚可用于总计类型患者的止痛，已炫耀出与NSAIDs相配的镇痛作用，并可与阿片类药物长入使用，以减少对后者的需求。NSAIDs常用于诊治轻度到中度难受，特等是有炎症反馈的难受，但这类药物有导致胃炎、消化说念出血和急性肾损害的风险；老年和有肾脏疾病的患者使用时需要量度轻重，应短时辰、低剂量使用。此外，NSAIDs具有公认的天花板效应，超出最大效应后无法再增强镇痛作用。对于中度难受，仍首选对乙酰氨基酚，如成果欠佳可沟通联用NSAIDs或口服阿片类。吸入镇痛已在不少国度的急救限制行使，是秩序急诊患者惊惶和难受安全有用的姿首之一。中度难受患者，可沟通吸入笑气（N2O）作为镇痛过程中的快速过渡步调，但国内急诊多无笑气培植。吸入后只需30～40s即可产生镇痛作用，显赫镇痛不时15-20min（NRS≤3）。重度难受首选吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼静脉打针，应试虑多模式镇痛，可联用对乙酰氨基酚或NSAIDs。“多模式镇痛”政策可减少阿片类药物的使用，改善镇痛成果和患者预后。钙通说念调和剂加巴喷丁和普瑞巴林，可与阿片类药物沿途用于精神病感性难受的诊治。小剂量氯胺酮可作为阿片类药物的辅助药物，用于急诊难受的贬责。阿片类药物的遴荐和给药蹊径取决于难受的严重进程，以及患者的病情和基础情况。阿片类药物有好多反作用，如恶心、吐逆、安详、呼吸遏制、瘙痒和类过敏反馈以及成瘾性。因此，尽可能遴荐短效的阿片类镇痛药物，不要同期使用多种静脉打针阿片类药物，以免增多反作用的风险。对于呼吸功能不全、急性精神状况不踏实或存在自尽风险的患者，承袭其他药物诊治、可能因药物互相作用而导致不良并发症的患者，以及由于成瘾而寻求阿片类药物的患者，应严慎使用阿片类药物。急诊镇痛的经过详见图1。图片
推选意见3.3：对于局部的创伤性难受或清创缝合、穿刺等操作时的镇痛，建议进行充分的局部麻醉（2级，热烈推选）。
推选意见3.4：对于高下肢骨折、重要脱位或重要脱位的复位等，建议适当采用外周神经防止(peripheral nerve blockade， PNB)、髂筋膜谬误防止(fascia iliaca compartment block， FICB)等姿首镇痛（3级，中等强度推选）。
推选事理：局部麻醉在临床中等闲行使，利多卡因是一种酰胺类局麻药，给药后起效快、无耐药性可一样使用，相对安全。对于局部的难受或操作时的难受推选使用利多卡因进行局部麻醉。骨折的难受较剧烈，对阿片类药物使用过度可能会产生依赖性，从而导致急性和慢性并发症，可采用替代的难受秩序政策，如外周神经防止(PNB)、髂筋膜谬误防止(FICB)，有可能减少医疗本钱和阿片类关系并发症。研究发现，在老年髋部骨折的病例中，与传统的难受诊治政策比拟，FICB已被评释在减少难受和谵妄方面都有用。谛视事项：对于不同病因、不同疾病、不同患者群体进行镇痛时，需要根据患者疾病或器官功能状况遴荐阵痛药物及剂量：（1）急腹症：需要区分腹痛是否为痉挛性难受即绞痛，正常阵发性发作或阵发性加剧的难受多为绞痛。绞痛常见病因包括肠防碍、肾结石、输尿管结石、胆结石等，可予以解痉药。（2）头痛：谛视鉴识需要迫切处理的颅内高压、脑血管不测等器质性病变。成东说念主急性原发性头痛，应优先使用非阿片类药物，此时阿片类药物成果有限。对于偏头痛和垂死性头痛，不推选使用巴比妥类药物。（3）肝功能不全：肝功能不全会影响大部分镇痛药物的药代能源学，而镇痛药物的使用也会增多肝脏代谢包袱，进一步加剧肝脏损害。对于肝功能不全的患者需要制定合适的镇痛决策，如期监测肝功能。肝功能不全患者镇痛药物遴荐详见附表6。（4）肾功能不全：镇痛药物多由肾脏排出，部分具有肾毒性，创伤、感染、脓毒症等多种疾病均可能导致急性肾损害。应根据患者肾功能情况调整给药剂量、给药姿首，如期监测肾功能。肾功能不全患者镇痛药物遴荐详见附表7。（5）老年患者：老年患者生理机能衰退，要紧器官功能的储备下落，影响药物代谢和药效，不良反馈增多。因此，对于老年患者，应优先遴荐外用镇痛药物，使用口服或静脉镇痛药物时需要调整剂量。老年患者常用镇痛药物的代谢特色和推选详见附表8。（6）哺乳期妇女：吗啡在乳汁平分泌一丝，口服不会对２个月以上婴儿酿成不利的影响；芬太尼半衰期短，在母乳中浓度极低甚而检测不到，在哺乳期用药安全；哌替啶的活性代谢居品去甲哌替啶可引起婴儿惊厥；可待因投入乳汁较少，但壮盛儿对此药比较明锐，可酿成壮盛儿呼吸暂停，好意思国儿科学会（AAP）将其归类为哺乳期可用药；对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸在乳汁平分泌一丝，在乳儿尿液中未发现原形药物或代谢居品，故哺乳期安全可用。（7）妊娠妇女：对乙酰氨基酚是孕期相对最安全的解热镇痛药物，其他非甾体抗炎药在妊娠晚期基本禁用；孕早期和孕中期不错酌情使用布洛芬和塞来昔布；孕中晚期不错沟通使用一些复方制剂（如酚麻好意思敏片）。
问题4：急诊患者的镇痛方向？
推选意见4.1：急诊患者镇痛的主要方向是通过对原发疾病的积极处理、合理的难受评估和镇痛诊治，减轻患者的可怜。（3级，热烈推选）
推选意见4.2：对于急诊患者镇痛的具体难受评分方向值，莫得明确的分值推选。
推选事理：对患者进行合理镇痛是急诊要紧的诊治步调之一，有用地缓解原发疾病引起的难受自身等于诊治方向之一，对难受短缺合适的管搭理对预后产生不良的影响，包括发展为慢性难受、规复蔓延、生涯质料下落和增多再入院率等。有用镇痛的方向包括：（1）拔除或减轻患者的难受及躯体不适，减少不良刺激及交感神经系统的过度同意。（2）匡助和改善患者睡觉，拓荒渐忘，减少或拔除患者对急诊诊治时间病痛的操心。（3）减轻或拔除患者惊惶、躁动甚而谵妄，防护患者的无相识行为（如叛逆）以幸免干扰诊治。（4）臆造患者的代谢率、减少氧耗，减轻各器官的包袱。有用的镇痛贬责不错为原发疾病的处理赢得时辰、创造要求，最终达到臆造病死率、入院率和改善患者预后的方向。固然大无数难受不错缓解，但某些疾病如癌症、外伤骨折等无法完全缓解，而且难受的主不雅成分个体互异大，患者文化布景不同，因此无法证实每位患者镇痛的具体难受评分方向值。
问题5：急诊患者镇痛诊治时间如何监测？
推选意见5.1：建议对实施药物镇痛诊治的急诊患者进行通例评估和监测，包括相识状况、呼吸功能和轮回功能，并建议医护共同关注和参与。（3级，热烈推选）
推选意见5.2：建议初度予以镇痛药物后30min进行难受复评，之后每隔2h进行评估，病情有变化时随时评估。（4级，中等强度推选）
推选事理：行使镇痛药物后需要通例评估和监测，阿片类药物可能激发嗜睡和呼吸遏制，因此需要密切监测患者下列方针：（1）相识状况：包括患者反馈或其他花式的双向交流；（2）呼吸功能：包括呼吸频率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度等评估患者的通气和氧合；（3）轮回功能：包括血压、心率、心电监测。脉搏血氧仪不错有用监测使用镇痛药物患者的脉氧饱和度。立时对照研究标明，对呼气末二氧化碳浓度的监测能减少低氧血症事件（即氧饱和度低于95%）的发生率。不雅察性研究也标明，心电监测能实时发现镇痛药物使用过程中发生的室性早搏和心动过缓等心律失常。谛视事项：急诊患者往往在急诊区域停留的时辰较短，最终的行止包括入院、离院等。因此，为保证难受诊治的连贯性和安全性，对于入院患者需要络续实施圭表的难受和镇痛评估；对于病情好转且得当离院圭表、但仍存在难受且需要镇痛的患者，建议离院前进行镇痛的全面评估，包括镇痛成果、出院带药等，明确奉告患者谛视事项和需要实时复诊的情况。
问题6：急诊镇痛有哪些并发症及防护步调？
推选意见6.1：对乙酰氨基酚的不良反馈主要为肝肾功能损害，逐日摄入量不朝上4g，长久服用的患者逐日摄入量不朝上3g。非甾体类抗炎药的常见不良反馈是胃肠说念反馈，对于胃肠说念损害高风险的患者建议加用质子泵遏制剂。（3级，中等强度推选）
推选事理：过量对乙酰氨基酚的使用会酿成肝功能和肾功能损害等不良反馈。NSAIDs的并发症主要包括胃肠说念、心血管系统、皮肤不良反馈等。其中以胃肠说念不良反馈最为常见，主要进展为胃肠说念粘膜损害，胃和十二指肠溃疡、穿孔、出血等。存在以下一种或多种情况时，发生胃肠说念损害的风险增多：有胃肠说念溃疡或出血的既往史、年岁>60岁、使用大剂量NSAIDs、同期使用糖皮质激素，以及同期使用抗血小板药和抗凝药。长久使用NSAIDs、未诊治的幽门螺杆菌感染以及使用遴荐性5-羟色胺再接纳遏制剂，也可增多胃肠说念出血或穿孔风险。NsAIDs的使用常伴跟着心血管不良事件的增多，包括心肌梗死、心衰和高血压，总计的NsAIDs特等是遴荐性环氧合酶-2遏制剂应该尽可能幸免用于有心血管高危成分的东说念主群，如高血压、高脂血症、血管性水肿，近期进行过搭桥手术者，以及有心梗或其他心血工作件者；如若有心血管并发症的患者必须使用NsAIDs时，推选使用萘普生。此外，非甾体抗炎药禁用于妊娠晚期患者。推选意见6.2：阿片类药物的不良反馈主要包括嗜睡、呼吸遏制、胃肠说念反馈、成瘾等。行使阿片类药物时，建议以最小剂量、最短时辰、滴定姿首镇痛，幸免阿片类药物联用，并作念好呼吸轮回支持的时期保险，对于严重的难受建议采用多模式镇痛。（3级，中等强度推选）
推选事理：阿片类药物通过作用κ受体，产生抗胆碱能活性，使患者产生嗜睡症状。通过清脆μ受体，臆造了大脑呼吸核心化学感受器对二氧化碳的反馈性，产生呼吸遏制。使用阿片类药物时，必须加强监测并滴定给药，幸免药物过量。如若出现嗜睡、呼吸遏制，或沟通发生急性中毒，当先保证患者的呼吸轮回安全，予以阿片拮抗剂纳络酮，若症状无改善，可2 min-3 min后一样给药，直到患者症状得到改善。上述诊治10min内仍无效且纳络酮总用量达到1mg，应试虑是否有其他原因所致的呼吸遏制可能。阿片类药物还可导致胃肠说念反馈包括便秘、胃食管反流病、恶心、吐逆、腹胀和腹痛，以及成瘾等。因此，应尽可能减少阿片类药物的使用量，必要时更换为其他镇痛药物，同期使用辅助药物以减轻胃肠说念反馈。弱阿片类药物可待因和曲马多都是由CYP2D6酶代谢后起效的前体药物；少数患者无CYP2D6酶，导致可待因和曲马多无效；而有些患者是超快代谢者，导致不可预测的高血药浓度。因此，不建议将可待因、曲马多与其他阿片类药物长入使用。可待因和曲马多进展出与其他常用药物（如抗抑郁药，遴荐性血清再接纳遏制剂[selective serotonin reuptake inhibitor， SSRI]和5-羟色胺-去甲肾上腺素再接纳遏制剂[serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor， SNRI]）的显赫互相作用。3.2 躁动与安详
问题7：急诊有哪些常用的安详评估方法？
推选意见7：对于需要实施安详的急诊成东说念主患者，建议使用Richmond安详躁动评分（richmond agitation sedation scale，RASS）或安详躁动评分 (sedation-agitation scale，SAS)进行躁动评估（附表9、10）。（2级，热烈推选）
a片 男同推选事理：当今常用的主不雅安详评分法有RASS、Ramsay评分、SAS，客不雅评估方法有脑电双频指数（bispectral index， BIS）、肌肉行为评分法（motor activity assessment scale， MAAS）等。当今RASS和SAS法因其苟且、易操作而被推选并等闲行使于临床，并能带领安详药物剂量的调整。2019年的一项研究纳入290名患者，研究东说念主员及顾问使用Ramsay 评分和RASS评分对安详成果进行评估，收尾标明RASS评分在临床试验中较Ramsay 评分进展更好。问题8：哪些急诊患者需要安详？
推选意见8.1：建议投诚镇痛优先的原则，先完善难受评估并予以镇痛，在镇痛的基础上进行安详评估并按需安详。（3级，热烈推选）
推选意见8.2：对于存在躁动、惊惶、慌乱、应激或不配合诊治而沟通“非操作性安详”的患者，在充分镇痛的基础上，并笼统评估患者病情，如RASS≥1分，建议予以安详。（3级，中等强度推选）
推选意见8.3：对于需要进行有创/无创操作、查验的“操作性安详”患者，如RASS≥1分，或现时RASS＜1分但瞻望操作、查验时可能会出现躁动的患者，建议予以安详。（3级，中等强度推选）推选事理：急诊患者经常出现躁动和惊惶，这些症状常和不良预后关系。实时识别和诊治可能引起躁动的潜在原因绝顶要紧，如难受、谵妄、低氧血症、低血糖、低血压或乙醇戒断等。在充分镇痛的基础上，如SAS>4分或RASS ≥1分推选进行安详诊治。进行安详前需要对每位患者进行评估，以提供适当的安详，同期应尽可能保持浅安详，仅在有字据标明有益时才使用中深度安详。在行使安详剂之前，应尝试通过其他步调减少惊惶和躁动，包括保管患者舒收尾、提供饱胀的镇痛、早期行为以及优化环境以保管正常睡觉模式。机械通气患者在到达急诊后应立即运转适当的镇痛安详，积极使用安详药物作为充分镇痛的补充，而不是代替镇痛。在急诊区域进行某些操作时可能需要安详，最常见的情况是骨折或重要脱位的复位、脓肿切开引流、伤口清创缝合、中心静脉置管、纤支镜查验、胸腹腔穿刺和直流电复律等。急诊烧伤患者除了饱胀的镇痛外，在实施各式操作（举例更换敷料）时也可能需要安详。问题9：如何对急诊患者实施安详？
推选意见9.1：对于存在躁动、惊惶、慌乱、应激或不配合诊治而需要“非操作性安详”的患者，建议根据原发疾病遴荐适当的安详深度。（2级，热烈推选）
推选事理：安详的浅深进程应根据患者病情和器官储备功能进行调整。对于器官功能相对踏实、处于疾病规复期的患者，应予以浅安详。但对处于应激急性期、器官功能不踏实的患者，宜予以较深安详以保护器官功能，这些适合症主要包括：（1）机械通气、东说念主机严重不和解；（2）重度急性呼吸困顿笼统征早期进行短疗程神经-肌肉防止剂、俯卧位通气、肺复张等诊治时；（3）严重颅脑损害有颅内高压；（4）癫痫不时状况；（5）需王人备卧床的外科患者；（6）任何其他需要行使神经-肌肉防止剂的情况，都必须以充分的镇痛安详为基础。
推选意见9.2：浅安详首选非药物诊治，其次为口服药物诊治（唑吡坦、佐匹克隆或右佐匹克隆等）或静脉使用右好意思托咪定；中深度安详首选咪达唑仑或丙泊酚，或长入用药。（2级，中等强度推选）
推选意见9.3：对于需要进行介入操作的患者，当存在东说念主工气说念时，建议首选静脉用丙泊酚。（1级，热烈推选）
推选意见9.4: 对于出门查验、非侵入性操作或其他急诊操作而无东说念主工气说念时，可遴荐低剂量咪达唑仑肌肉打针。（3级，弱推选）
推选事理：多项研究标明非药物诊治步调有助于安详镇痛。当急诊患者出现不适、躁动、难受、惊骇时，应当先积极采用非药物步调，包括去除诱因、言语安抚、家属陪护、平缓音乐等，从而减少镇痛安详的药物剂量。若非药物步调不及以使患者达到配合诊治的进程，需沟通药物诊治，主要包括苯二氮䓬类（咪达唑仑、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等）和非苯二氮䓬类（丙泊酚、右好意思托咪定、氯胺酮、扎来普隆、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等），常见静脉使用的安详药物详见附表11。口服安详催眠药主要有两类：一类所以地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等为代表的苯二氮䓬类药物，有安详催眠、抗惊惶、抗惊厥等诊治效应；另一类所以唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及扎来普隆等为代表的新式非苯二氮䓬类药物，具有较强的安详催眠作用而短缺彰着的抗惊惶、抗癫痫及肌肉松弛等作用。新式非苯二氮䓬类药物起效快、半衰期相对短，药物依赖较传统安详催眠药臆造，安全性进步右好意思托咪定是一种高度遴荐性的核心肠α受体清脆剂，具有抗惊惶、安详催眠及一定的镇痛作用，且不易产生呼吸遏制，适用于急诊需浅安详的非机械通气患者。其对心血管具有多重保护作用，且与其他安详镇痛药物长入使用时具有淡雅的协同效应。右好意思托咪定可能引起低血压和心动过缓，行使过程中需要严实监测。当需要深度安详时，不宜选用右好意思托咪定。丙泊酚起效快（小于1min）、不时时辰短（3 min-10 min），尤其适用于需要快速安详和快速苏醒的患者，比如无痛内镜查验。丙泊酚用于急诊操作或手术中深度安详的安全性已得到国外招供。丙泊酚可减少脑血流量，有用臆造颅内压，在神经系统病变患者中有私有的上风。丙泊酚还可与其他安详药物长入使用，减少丙泊酚用量，幸免安详过深。然则，丙泊酚单次打针时可出现暂时性呼吸遏制和血压下落，心动过缓，尤其见于腹黑储备功能差易血容量的患者，因此，使用前应充分评估关系风险并进行防护。苯二氮䓬类如咪达唑仑是核心神经系统γ-氨基丁酸受体清脆剂，具有抗惊惶、渐忘、安详、催眠和抗惊厥作用，临床行使等闲。咪达唑仑低剂量给药（0.075mg/kg）较为安全，核心遏制作用不彰着，可在严实监测下作为躁动患者的查验安详剂。苯二氮䓬类容易蕴蓄于脂肪组织，尤其是不时输注朝上48小时的患者，需谛视调整剂量，幸免因药物蕴蓄导致过度安详。 谛视事项：急诊患者病情变化较快，医师要掌持患者的基础情况和病情，严格主办安详指征。任何时候均应小剂量、递加使用安详剂，密切关注患者的反馈，幸免不良反馈。不管采用何种给药蹊径，均应保持静脉通路流畅直至无呼吸轮回遏制风险。严格的急诊镇痛安详设施成心于改善患者就医体验，进步投诚性，保险医疗安全。问题10：急诊患者安详的方向是什么？
推选意见10.1：建议根据患者原发疾病的诊疗需求设定不同的安详深度方向，首选浅安详，方向RASS -1至0分。（3级，中等强度推选）
推选意见10.2：对于严重呼吸零落、呼吸机拮抗、承袭神经肌肉防止剂诊治、癫痫不时状况、严重脑损害伴有颅内高压的患者，建议予以中深度安详，方向RASS -3至-4分。（4级，中等强度推选）
推选意见10.3：对于需要介入操作且存在东说念主工气说念的患者，建议予以中深度安详，方向RASS -3至-4分；对于无东说念主工气说念的患者，建议浅安详，方向RASS -1至0分。（3级，中等强度推选）
推选事理：研究发现浅安详（RASS。对于患者出现彰着的躁动及惊惶症状，RASS方向建议 -1至0分。如若镇痛和浅安详不行使患者达到坦然与配合，应当先笃定原因并进行改造，再沟通采用中深安详。对于严重呼吸零落、呼吸机拮抗、承袭神经肌肉防止剂诊治、癫痫不时状况、某些需要严格安详的外科手术状况、严重脑损害伴有颅内高压的患者，中深度安详仍然是首选决策。这些患者如若遴荐了浅安详，可能会增多患者的氧耗，加剧病情，因此需要较深的安详方向（RASS-3至-4分）。
问题11：急诊患者的安详如何进行监测与评估？推选意见11.1：建议对实施药物安详的急诊患者进行通例评估和监测，包括相识状况、呼吸功能、轮回功能，同期监测安详深度，并建议医护共同参与。（3级，热烈推选）
推选意见11.2：对于疾病的安详，建议初度予以安详药物后30min内进行复评，之后每隔2h进行评估，病情变化时随时评估。（4级，中等强度推选）
推选意见11.3：对于有创操作的安详，建议操作过程中动态评估，操作竣事时、竣事后15min复评。（4级，中等强度推选）
推选意见11.4：对于查验的安详，建议查验过程中随时关注人命体征，查验竣事后15min复评。（4级，中等强度推选）
推选事理：
安详药物会导致呼吸遏制、低血压。行使安详药物时，必须密切监测：（1）相识状况、患者反馈等；（2）呼吸频率、呼气末二氧化碳、血氧饱和度等；（3）轮回功能、血压、心率、心电图等；（4）安详深度，使用安详评估用具（RASS或SAS）评估安详深度。还可通过脑电双频指数（bispectral index， BIS）、病东说念主状况指数（patient state index， PSI）、听觉诱发电位（auditory evoked potentials，AEPs）、脑功能（brain function）监测仪和反馈熵（reaction entropy， RE）监测仪对患者的脑功能进行测量，监测安详深度。
问题12：急诊安详有哪些并发症及如何防护？
推选意见12：安详药物的常见并发症包括呼吸遏制、低血压、戒断症状等。急诊行使安详药物时，建议以最小剂量、最短时辰、滴定姿首进行安详，并作念好呼吸轮回支持的时期保险。（3级，中等强度推选）
推选事理：安详药物对呼吸的遏制作用与输注速度和剂量关系，与芬太尼或舒芬太尼等阿片类镇痛药合用时，可加剧呼吸遏制的发生，因而在合用时应严实监测，最小剂量、最短时辰输注，并进行滴定。对于无东说念主工气说念的患者要作念好气管插管、呼吸支持的准备。低血压亦然安详药物常见的并发症。此外，永劫辰行使安详药物后短暂停药或快速减量，均可能引起戒断笼统征。针对急诊使用安详药物的并发症防护，包括以下步调：（1）安详前全面的评估：包括全面了解既往医疗和手术史、笃定关系的同一症、患者用药和过敏史、使用合理的安详评估用具等。操作时安详可能存在呼吸遏制温情说念安全的风险，必须充分评估患者气说念安全性，权术球囊-面罩通气温情管插管。（2）遴荐适当的药物：应尽可能使用最少的打扰，药物应以小剂量给药或通过连气儿输注滴定到临床成果。（3）严实的监测：监测和纪录安详后心率、血压、呼吸频率、脉搏氧饱和度和安详/相识水平的变化。图片
3.3 谵妄
问题13：急诊患者是否需要进行谵妄评估？
推选意见13：建议对急诊区域具有谵妄高危成分的患者进行谵妄评估（2级，热烈推选）。推选事理：谵妄在急诊就诊的老年患者中很常见（8%-10%），尤其是75岁以上的老年东说念主。在急诊，同一谵妄的患者病死率增多、入院时辰延长、器官功能下落、领会繁重和医疗本钱增多，预后较差。急诊患者谵妄的漏诊率高（57%-83%），可能与高达90%的患者进展为心境低垂型谵妄及急诊就诊环境关系。在急诊筛查笃定谵妄的高危患者将有助于早期实施打扰步调，从而改善患者预后。谵妄的易感和诱发成分包括乐龄、呼吸零落、轮回零落、脓毒症、代谢错乱（低血糖、高/低钠血症、尿毒症和高氨血症等）、承袭精神药物诊治，长久制动、未矫正的倡导和听力残障、睡觉抢夺以及与亲东说念主绝交等。因此，在急诊环境中需要对高危患者、特等是老年患者进行积极的谵妄筛查，实时改造危急成分，积极打扰，以改善预后。问题14：急诊常用的谵妄评估方法有哪些？
推选意见14：对于具有谵妄高危成分或相识状况突发更正的患者，拔除器质性病变后，建议采用简明相识迂缓评估法 (brief confusion review method，BCAM)进行谵妄评估。（2级，热烈推选）
推选事理：简明相识迂缓评估法(BCAM，附图1)由Inouye等于1990年冷漠，不朝上1min即可完成，评估是否存在以下四个景色：（1）相识状况急性更正或波动；（2）注眼力不集中；（3）相识水平更正；（4）念念维错乱。如若患者同期存在景色1和景色2，且景色3大约景色4存在其中一条，则以为该患者存在谵妄。Baten等在德国一个大型急诊科中采用BCAM，由急诊医师在70岁以上的患者中对其有用性进行评估，并与基于《精神繁重诊断和统计手册》中描摹的谵妄圭表进行比较，收尾标明BCAM具有淡雅的特异性93.8%（95%CI为90.0%-96.5%），明锐性为65.2%（95%CI为49.8%-78.7%）。另一项前瞻性、不雅察性研究对老年临了期疾病患者发现， BCAM在检测谵妄方面的明锐性为80.0%，特异性为87.0%问题15：如何处理急诊患者的谵妄？
推选意见15.1：对于谵妄评估收尾阳性的患者，建议当先处理原发疾病，进行充分镇痛和按需安详。（4级，热烈推选）
推选事理：脓毒症、休克、呼吸零落等疾病酿成的脑功能相当，是急诊患者并发谵妄的主要原因。多种病理生理更正如炎症反馈、脑谛视不及、神经变性，均是脑功能繁重的影响成分，严重感染及器官低注宗旨患者更易出现谵妄。研究标明，谵妄的发生与疾病的严重进程存在彰着的关系性，积极处理原发病在谵妄的贬责中至关要紧。难受、惊惶、不对理安详均是促发谵妄的成分，有用的镇痛及合理安详对减少应激所致的生理和心境功能繁重可起到积极作用。谵妄的对症诊治仅仅在对因诊治阐述作用过程中的有用补充。推选意见15.2：对于谵妄评估阳性的患者，在必要和合理的镇痛、安详基础上，建议当先予以非药物诊治步调。（2级，中等强度推选）
推选事理：非药物打扰步调不错减少谵妄的发生，还不错减少患者的入院时辰及入院病死率。近几年来，危重症患者镇痛安详的集束化贬责政策越来越受到心疼，其中有代表性的是ABCDEF政策，镌汰谵妄不时时辰。对于急诊非ICU的患者，也应该根据谵妄的原因、严重进程和需要秩序的急迫性，当先沟通非药物的诊治步调。推选意见15.3：对于非药物诊治无法则律的谵妄（如行为过度型），或谵妄行为可能对患者及他东说念主酿成伤害时，可沟通予以适当的药物诊治。（4级，弱推选）
推选事理：当今对于谵妄药物诊治的字据均基于重症监护室的患者，包括右好意思托咪定，非典型抗精神病药（喹硫平、王人拉西酮、奥氮平）等。研究标明，右好意思托咪定在诊治重症监护室谵妄方面不错镌汰谵妄、机械通气和ICU入院时辰。而使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药与镌汰谵妄时长和入院时辰、臆造病死率无关，且存在QT间期延长、锥体外系症状和老年固执患者全因病死率增多等风险。尽管不饱读舞“通例”使用抗精神病药诊治谵妄，但对于谵妄诱发的症状，举例幻觉和/或休想关系的惊骇，大约谵妄和躁动可能对我方或他东说念主酿成体魄伤害，仍有必要短期使用药物诊治，在患者的谵妄消退后停用。常用谵妄处理的药物详见附表12。推选意见15.4：对于谵妄评估阳性或谵妄高危的患者，建议必要时邀请精神科诊断；对于诊断和诊治存在困难的患者，建议必要时邀请精神科、神经内科、临床药理等科室进行多学科长入诊治。（3级，中等强度推选）
推选事理：谵妄的贬责波及评估、监测、打扰和防护等多方面实质。每一部分均需要有严格的质料秩序体系，以保证实施到位、收尾可靠。因此，不时的贬责质料翻新是进步谵妄贬责水平的要紧保证。评估准确是谵妄诊断的前提。有研究发现，顾问主导的打扰使谵妄评估的准确性的比例由56%升至 95%。而在诊治方面，临床药师参与的安详、镇痛、谵妄贬责政策彰着镌汰ICU入院时辰和总入院时辰。而麻醉医师的参与，术中谛视监测麻醉深度和保管浅安详，对防护术后谵妄也有要紧意念念。由于谵妄的贬责波及神经、精神、麻醉、重症、药理等多系统、多专科的表面，因此多学科配合的必要性越来越大。问题16：如何监测急诊患者的谵妄？
推选意见16.1：建议逐日监测总计谵妄高危的急诊患者。（3级，热烈推选）
推选意见16.2：对于存在谵妄的患者，建议在诊治后2h复评，之后每次间隔4h进行评估，病情变化时随时评估。（4级，中等强度推选）
推选事理：谵妄的时辰越长，诊治运转越晚，领会损害的发生率越高。对于谵妄，大无数指南建议通例筛查或评估，然则仅部分指南对筛查频率、不时时长和患者状况进行了司法：筛查频率为1～3次/日，老年术后患者至少不时到术后5日。由于谵妄患者有发展为固执的风险，他们的领会功能必须经常监测。既往谵妄史也会增多异日谵妄发作的风险。因此，必须向家属解释行将出现的谵妄症状以及在这种情况下应采用的步调。也应建议在出院后，患者止境家属前去精神科就诊，进一步评估和承袭必要的打扰。图片
问题17：急诊患者谵妄有无防护步调及如何防护？
推选意见17.1: 急诊患者谵妄的防护措檀越要为非药物防护，包括ABCDEF政策，以及尽量改善医疗环境、镌汰急诊淹留时辰、幸免过多用药、减少使用导致领会繁重的药物、改善睡觉、早期评估可能导致谵妄的临床风险成分，加强病情相易和东说念主文原宥，并将家属作为患者照顾的一部分。（2级，热烈推选）
推选意见17.2：不建议对谵妄高危患者进行药物防护。（3级，热烈推选）
推选意见17.3：急诊区域患者应尽早全面评估诱发谵妄的风险成分，并予以相应的打扰步调。（2级，热烈推选）
推选事理：简短有30%-40%的谵妄病例是不错防护的，因此防护不错最大秩序减少谵妄和关系不良后果的发生。Van Loveren等研究标明急诊谵妄患者有更多的急诊环境败露、更长的急诊淹留时辰，这意味着镌汰急诊淹留时辰可能是防护谵妄的要紧政策。有研究冷漠急诊入院患者中，多药物诊治是谵妄的落寞危急成分。Pun等冷漠，使用苯二氮䓬类药物和短缺家庭探视是新冠患者谵妄的危急成分。因此，急诊应幸免过多给药，并尽可能减少使用抗胆碱能药物、苯二氮䓬类药物、睡觉辅助药物、喹诺酮类药物、激素和甲氧氯普胺等，将药物诱发谵妄的风险降到最低。一项针对入院患者的研究发现，将家庭成员作为照顾团队的一部分，通过参与多模式打扰的政策（附表13），有助于谵妄的防护。频年来，抗精神病药物和其他药物用于防护高危患者谵妄的研究已在开展中，初步收尾存在争议，当今的字据并不支持药物防护政策。图片
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东说念主东说念主学急救 急救为东说念主东说念主
开头｜ 中华急诊医学杂志 2023 年 12 月第 32 卷第 12 期
裁剪｜ 伍鹏鑫
审核｜ 胡琴 吕传柱
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